Rak trzonu macicy

Co to jest nowotwór trzonu macicy?

Rak endometrium jest najczęściej diagnozowanym nowotworem ginekologicznym. Jak wynika z Krajowego Rejestru Nowotworów, u kobiet nowotwory złośliwe trzonu macicy stanowią 7,3% wszystkich zachorowań na nowotwory i dotykają rocznie ok. 6 tys. kobiet. W większości przypadków dotyczą pań po 50. roku życia, a ryzyko wystąpienia choroby wzrasta wraz z wiekiem. Czym jest nowotwór trzonu macicy? Jakie są jego rodzaje?

Rak trzonu macicy, czyli nowotwór endometrium

Nowotworem trzonu macicy nazywamy nieprawidłowy i ciągły wzrost komórek nowotworowych, które pochodzą ze śluzówki macicy, wyścielającej trzon macicy. Nazywamy go też rakiem endometrium, dotyczy najczęściej kobiet w okresie okołomenopauzalnym, pojawia się więc pomiędzy 55. a 64. rokiem życia. Zdarzają się również przypadki zapadania na tę chorobę w późniejszym wieku. Po menopauzie ryzyko wystąpienia nowotworu endometrium wzrasta. Do jego rozwoju w znaczącym stopniu przyczyniają się zmiany hormonalne – rak endometrium powstaje wskutek działania estrogenów, ale istotne znaczenie ma również prowadzony styl życia. Jednym z czynników, przyczyniających się do zwiększonego ryzyka zachorowania na raka endometrium jest otyłość, gdyż nadmierna ilość tkanki tłuszczowej podnosi poziom estrogenów, które wypływają na nadmierny rozrost śluzówki macicy co w konsekwencji może przyczyniać się do powstania procesu nowotworowego. Do chorób współistniejących z otyłością zaliczamy również insulinooporność, cukrzycę oraz nadciśnienie tętnicze, które również zwiększają ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy z uwagi na fakt podnoszenia poziomu estrogenów.  Wśród pozostałych czynników ryzyka zachorowania na ten typ nowotworu wymienia się również bezdzietność oraz wczesny wiek wystąpienia wczesnej miesiączki oraz późny wiek wystąpienia menopauzy, albowiem  wiek w którym one nastąpiły wiąże się  aktywnością jajników, a co za tym idzie z wydłużeniem produkcji estrogenów.

Typy nowotworu trzonu macicy

Występują dwa typy raka endometrium:

• Nowotwór typu I – gruczolakorak endometrioidalny (80–90% wszystkich rozpoznań), występuje najczęściej i dotyczy kobiet w okresie menopauzy, a jego przyczyną jest rozrost endometrium, które jest stymulowane przez estrogeny. Ma on więc związek ze stymulacją hormonalną i rokowania w przypadku jego leczenia są zwykle pomyślne. Nowotwory te są zwykle mniej agresywne i rzadziej rozprzestrzeniają się na inne tkanki niż raki endometrium typu II
• Nowotwór typu II – gruczolakorak nieendometrioidalny, do którego zalicza się raka surowiczego, jasnokomórkowego, mięsakoraka oraz nowotwór stopnia 3., pojawia się u kobiet po 60. i 70. roku życia i jego wystąpienie nie jest związane ze stymulacją hormonalną. Ten rodzaj raka rzadziej występuje wśród kobiet i niestety rokuje gorzej niż typ I, ponieważ raki endometrium typu II częściej rozprzestrzeniają się poza macicę w formie przerzutów, dlatego też lekarze zwykle stosują bardziej agresywne formy ich leczenia.

Stopnie zaawansowania raka endometrium wg klasyfikacja FIGO:

• I – nowotwór ograniczony wyłącznie do macicy
• IA – nowotwór ograniczony wyłącznie do trzonu macicy, zajmuje mniej niż 50% grubości mięśnia macicy
• IB – nowotwór ograniczony wyłącznie do trzonu macicy, zajmuje ponad 50% grubości mięśnia macicy
• II – nowotwór znajduje się w macicy i nacieka na szyjkę macicy
• III – nowotwór rozprzestrzenił się poza trzon i szyjkę macicy na inne części żeńskich narządów płciowych (pochwa, jajnik, jajowód lub tkanki otaczające macicę) lub regionalne węzły chłonne
• III A – nowotwór zajmujący błonę surowiczą  macicy, przydatki (jajniki, jajowody)
• III B – nowotwór zajmujący pochwę lub przymacicza (tkankę otaczającą szyjkę macicy)
• III C1 – nowotwór znajduje się w  miednicznych węzłach chłonnych
• III C2 – nowotwór znajduje się  w okołoaortalnych węzłach chłonnych
• IV – nowotwór nacieka pęcherz moczowy, jelita lub rozprzestrzenił się do innych narządów w formie przerzutów
• IV A – nowotwór zajmuje pęcherz moczowy lub błonę śluzową jelita
• IV B – nowotwór zajmujący pachwinowe węzły chłonne lub tworzący przerzuty odległe np. do wątroby lub płuc

Dodatkową klasyfikacją, którą posługują się ginekologdzy opisujący stopień zaawansowania choroby nowotworowej endometrium, jest skala TNM, wg której w opisie choroby należy uwzględnić:

• T (tumour) – wielkość guza
• N (nodes) – obecność przerzutów w węzłach chłonnych
• M (metastases) – obecność przerzutów­­­­­­ w narządach odległych

Objawy raka trzonu macicy

W przypadku raka trzonu macicy ważną informacją jest fakt, że nowotwór ten stosunkowo szybko daje o sobie znać. Pierwszym objawem raka endometrium są wszelkie nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych, a więc w przypadku pacjentek w wieku pomenopauzalnym, które przestały już miesiączkować powinno nas zaniepokoić każde krwawienie. W tej grupie kobiet takie krwawienia występują przeważnie od 6 miesięcy do kilku lat po ostatniej miesiączce. W przypadku młodszych kobiet objawem do niepokoju jest są występujące krwawienia między miesiączkami. Warto dodać, że nie każde nieprawidłowe krwawienie musi oznaczać nowotwór często w ten sposób sygnalizują o sobie inne schorzenia ginekologiczne jak również patologiczny rozrost endometrium. W późniejszym stadium, na zaawansowanym etapie rozwoju nowotworu występuje też ból w podbrzuszu i odcinku krzyżowym kręgosłupa. Nowotworowi trzonu macicy mogą towarzyszyć czasem stany zapalne dlatego też u części kobiet pojawiają się ropne upławy o krwistym podbarwieniu. Nierzadko występuje też uczucie pełności w miednicy, co jest charakterystyczne dla zaawansowanego stadium rozwoju nowotworu. W tym czasie wystąpić mogą też symptomy wtórne do powiększenia się narządu oraz rozprzestrzenianie się raka na inne narządy. U 90% kobiet przed menopauzą obserwuje się nieprawidłową wydzielinę z pochwy, z kolei 80% pacjentek zgłasza niepokojące krwawienie. Zgodnie z szacunkami ok. 5% przypadków raka trzonu macicy  przebiega bezobjawowo dlatego dużą wagę powinno przykładać się do regularnych wizyt u ginekologa i badań profilaktycznych takich jak USG przezpochwowe.

Diagnostyka raka trzonu macicy

Rak trzonu macicy może zostać zdiagnozowany w następujących badaniach:

• Badaniu palpacyjnym podczas badania ginekologicznego – w niektórych przypadkach podczas tego badania można wyczuć guz nowotworowy w podbrzuszu
• Ultrasonografia: o nowotworze lub stanie przednowotworowym świadczyć może przekroczona o 12 cm grubość endometrium. Taki stan kwalifikuje pacjentkę do zabiegu łyżeczkowania;
• Histeroskopia: inaczej endoskopia macicy, czyli jedna z małoinwazyjnych metod obrazowania wnętrza jamy macicy. Cechuje się wysoką czułością w rozpoznawaniu wszelkich zmian i precyzją w określaniu liczby, wielkości i miejsca występowania zmian patologicznych endometrium. Histeroskopia umożliwia zlokalizowanie niewielkich mięśniaków, polipów i guzów nowotworowych. Podczas badania pobiera się też wycinki do badania histopatologicznego. Badanie nie wymaga znieczulenia, a także rozszerzania szyjki macicy;

W sytuacji jeżeli którekolwiek z badań wskaże nieprawidłowości w budowie śluzówki macicy lub potwierdzi, że jest ona nieprawidłowo pogrubiona konieczna okazuje się diagnostyka histopatologiczna, która ma na celu wykluczenie lub potwierdzenie nowotworu. Aby móc ją przeprowadzić niezbędne jest pobranie fragmentów śluzówki macicy do oceny mikroskopowej. Pobrania materiału histopatologicznego dokonuje się podczas zabiegu łyżeczkowania jamy macicy, w trakcie którego specjalną łyżeczką lekarz pozyskuje zeskrobiny. Tak pozyskany materiał odsyłany jest do laboratorium. Drugim sposobem pozyskania materiału histopatologicznego jest biopsja, która umożliwia celowane pobranie fragmentu podejrzanej zmiany. W większości przypadków biopsję wykonuje się w połączeniu z histereskopią albowiem umożliwia ona kontrolę miejsca pobrania wycinka dzięki możliwości zobrazowania macicy przy użyciu kamery.

W ramach diagnostyki nowotworu trzonu macicy wykonuje się ponadto podstawowe badanie krwi i moczu, badanie rentgenowskie klatki piersiowej oraz rezonans magnetyczny lub badanie tomograficzne miednicy małej i jamy brzusznej.

Leczenie raka endometrium

Leczenie chirurgiczne raka trzonu macicy polega na usunięciu macicy, obu jajników i jajowodów wraz z guzem nowotworowym. Operację taką nazywa się histerektomią, a usunięcie obu jajników i jajowodów nazywa się obustronną salpingo-owariektomią lub obustronną adneksektomią.

Rodzaj leczenia uzależniony jest od stopnia zaawansowania nowotworu wg klasyfikacji FIGO. W przypadku I stopnia nowotworu rak endometrium leczony jest operacyjnie a zabieg polega na  wycięciu macicy razem z przydatkami wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi. Jeżeli w obrazie klinicznym uwidoczniono głębokie naciekanie na okoliczne narządy, dodatkowo wdraża się radioterapię jako formę leczenia uzupełniającego.  W II stopniu raka trzonu macicy również przeprowadzany jest zabieg operacyjny, podczas, którego usuwa się macicę z przydatkami oraz dodatkowo węzły chłonne: biodrowe oraz  paraaortalne (wzdłuż aorty i dużej żyły dolnej). W leczeniu stosuje się również adjuwantową radioterapię.  Leczenie III oraz IV stopnia nowotworu endometrium uzależnione jest do stadium zaawansowania choroby. W większości przypadków stosuje się leczenie skojarzone polegające na połączeniu paru metod najczęściej chemio i radioterapii. Radioterapia jest metodą polegającą na napromieniowaniu okolicy w której znajdował się nowotwór celem zniszczenia pozostałych komórek nowotworowych. Chemioterapia ma natomiast za zadanie zabić szybko dzielące się komórki nowotworowe. W sytuacji kiedy mamy do czynienia z rakiem z przerzutami najczęściej stosuje się terapię hormonalną w której wykorzystywane są progestageny. Terapię tą stosuje się również u pacjentek, które planują mieć dzieci i w ich przypadku leczenie polega na wielomiesięcznym stosowaniu preparatów z progesteronem (dosutnie lub domięśniowo). W przypadku pacjentek w wieku rozrodczym pół roku po rozpoznaniu i wdrożeniu leczenia farmakologicznego hormonalnego dodatkowo wykonywane są diagnostyczne łyżeczkowania macicy mające na celu ocenę histopatologiczną pobranego materiału. Powtarza się je w odstępach co 6 miesięcy, aż do momentu uzyskania trzech kolejnych prawidłowych wyników badań.

Małoinwazyjne metody operacyjnego leczenia raka endometrium

W większości przypadków konieczny jest zabieg operacyjny. Obecnie pacjentki mają do wyboru wiele możliwości leczenia zabiegowego, wśród nich są również małoinwazyjne zabiegi laparoskopowe, czy też zabiegi wykonywane w asyście robota. Zabiegi małoinwazyjne mają wiele zalet i niosą ze sobą istotne korzyści dla pacjentek. Wśród najważniejszych należy wymienić  minimalne nacięcie chirurgiczne ograniczające się do 4 (laparoskopia) lub 5 (metoda robotyczna) otworów w powłokach brzusznych o średnicy 1 cm. Zabiegi te cechuje również precyzja operacji, co pozwala na zmniejszenie bólu  pooperacyjnego, zmniejszenie ryzyka infekcji, jak również ma zalety estetyczne w postaci minimalnych blizn.

Zastosowanie robota w operacyjnym leczeniu raka endometrium  jest szczególnie istotne dla pacjentek ze znacznym stopniem otyłości, albowiem w większości przypadków nie są one kwalifikowane do procedur małoinwazyjnych a propozycja techniki operacyjnej ogranicza się do metody tradycyjnej (otwartej). W Szpitalu na Klinach Pacjentki z rakiem endometrium operujemy z wykorzystaniem robota. Ramiona robota oraz sposób ich wprowadzania do ciała pacjentki stwarzają warunki do przeprowadzania zabiegu u tych pacjentek, co pozwala uniknąć typowych i częstych w przypadku pacjentek dotkniętych otyłością powikłań takich jak: zaburzenia w gojeniu się ran, rozejście się brzegów rany, czy powstanie nieprawidłowej tkanki bliznowatej. Dzięki zastosowaniu robota minimalizowane jest również ryzyko groźnych infekcji ran.  Znacznie szybciej przebiega także rekonwalescencja i powrót do aktywności życiowej i zawodowej.

Rokowania w przypadku raka trzonu macicy

Rak trzonu macicy z uwagi na dosyć charakterystyczne objawy w większości przypadków  wykrywany jest stosunkowo wcześnie i  w niskim stadium zaawansowania choroby. W tej sytuacji szanse przeżycia są duże i wynoszą nawet 73-90% przeżyć 5-letnich.  Choroba rozpoznana w zaawansowanym stadium rokuje natomiast gorzej ponieważ w tym przypadku udaje się wyleczyć tylko 30-50% pacjentek a dodatkowo muszą się one liczyć z bardziej agresywnymi formami leczenia.

Jak zapobiegać rakowi trzonu macicy?

Zgodnie z badaniami większa zachorowalność na raka trzonu macicy występuje w krajach wysoko rozwiniętych albowiem w nich mamy do czynienia z kobietami z otyłością oraz chorobami do niej współistniejącymi takimi jak insulinooporność, cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze, które determinują nadmierną produkcję estrogenów odpowiedzialnych za niekontrolowany rozrost błony śluzowej macicy. Rozwojowi tego nowotworu sprzyjają również bezdzietność, siedzący tryb życia, późna menopauza oraz wczesna pierwsza miesiączka. Dlatego też przy profilaktyce raka trzony macicy należy uwzględnić przede wszystkim zdrowy styl życia. Skuteczna walka z otyłością czy z chorobami metabolicznymi należy z pewnością do czynników obniżających ryzyko zachorowania na raka endometrium. Dotyczy to przede wszystkim utrzymywania na odpowiednim poziomie naszej wagi, prawidłowe BMI, czyli wskaźnik masy ciała powinien mieścić się w przedziale 18,5-24,99, jak wynika z zaleceń WHO. Na utrzymanie właściwej masy ciała ma wpływ zbilansowana dieta, czyli taka, która ogranicza dużą podaż mięsa, zastępując je dietą bogatą w warzywa i owoce. Zgodnie z badaniami nadmierne spożycie mięsa pomaga powstawaniu wielu nowotworów, w tym przede wszystkim raka jelita grubego oraz raka trzonu macicy u kobiet. Nie zawsze jednak utrzymanie odpowiednie masy ciała jest łatwe. Dla kobiet dotkniętych chorobliwą otyłością jest to wręcz niemożliwe bez wsparcia chirurgicznego. Z pomocą przychodzą zabiegi bariatryczne (redukcja żołądka i jelit). Pacjenci po zabiegach bariatrycznych mają znacząco niższe ryzyko zachorowania na nowotwory niż osoby, które nie przeszły operacji. Zwykle bowiem mniej inwazyjnymi metodami (dietą i zmianą stylu życia) udaje się zrzucić najwyżej 10 proc. masy ciała, podczas gdy resekcja jelita i żołądka pozwala schudnąć do 30 proc.

Kolejnym ważnym czynnikiem ochronnym jest aktywność fizyczn. Obecnie istnieje wiele danych naukowych, potwierdzających związek braku aktywności fizycznej z ryzykiem wystąpienia raka, w tym raka błony śluzowej macicy (endometrium). Udowodniono, że ryzyko zachorowania można obniżyć nawet o 20–30 – proc. u kobiet aktywnych fizycznie. Przede wszystkim aktywność fizyczna barierę ochronną ludzkiego organizmu poprzez rozpoznawanie i usuwanie czynników chorobotwórczych oraz niebezpiecznych komórek nowotworowych. Wewnętrzną część układu obronnego tworzą granulocyty i monocyty, które pochłaniają i usuwają martwe komórki, a także limfocyty, których zadaniem jest niszczenie komórek zainfekowanych wirusami oraz komórek nowotworowych. Podczas wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności następuje uruchomienie mechanizmów immunologicznych, wśród których zauważalny jest wzrost granulocytów, a przede wszystkim limfocytów, które przechodzą z węzłów chłonnych do krwi i śledziony.

Ruch pomaga także w walce z otyłością. Otyłość i zespół metaboliczny zwiększają ryzyko wystąpienia raka endometrium. W czasie ćwiczeń fizycznych mięśnie kurczą się, aby pobudzić ciało do ruchu, a to wymaga dostarczenia energii. Mięśnie czerpią energię do pracy ze spalania glukozy endogennej (wcześniej zmagazynowanej w ciele) lub z cukru egzogennego dostarczanego wraz z pożywieniem. Szybkość spalania cukru (zużywanego w pierwszej kolejności) lub tłuszczów (reakcja wolniejsza) zależy od intensywności ćwiczeń, stanu odżywienia i kondycji fizycznej. Dlatego też aktywność fizyczna jest najskuteczniejszym sposobem wyrugowania odkładającego się w organizmie nadmiaru cukru i tłuszczów, od których pęcznieją komórki tłuszczowe.

Udowodnione działanie chroniące przed rakiem endometrium ma również stosowanie doustnej antykoncepcji ale tylko w postaci dwuskładnikowych tabletek, czyli estrogenowo-gestagenowych. Posiadanie dzieci jest także czynnikiem chroniącym nas przed rozwojem tego nowotworu albowiem każda ciąża skraca ekspozycję kobiety na działanie estrogenów za sprawą progesteronu, który wydziela się w ciąży i blokuje rozwój tej choroby.  

Wiele przyczyn powstawania choroby nowotworowej ma związek z naszym stylem życia. Dlatego najlepszą ochroną przed rakiem jest połączenie zdrowego odżywiania, regularnego zażywania ruchu, wystarczającej ilości odpoczynku oraz radości życia.

Badania profilaktyczne w kierunku raka endometrium

Niestety nie istnieję przesiewowe badania w kierunku raka endometrium tak jak np. cytologia w przypadku raka szyjki macicy czy mammografia w przypadku raka piersi. Dlatego też ginekolodzy biją na alarm aby zgłaszać się do nich w razie dostrzeżenia niepokojących objawów albowiem tylko szybka diagnostyka i wcześnie podjęte leczenie pozwalają uchwycić raka  endometrium we wczesnym stadium, co znacznie zwiększa szansę na wyleczenie. Wykonanie konkretnych badań zaleca się tylko kobietom z grupy podwyższonego ryzyka. Należą do niej pacjentki, chorujące m.in. na zespół Lyncha, zespół policystycznych jajników, otyłość i nadciśnienie tętnicze, a także w przypadku występowania w rodzinie nowotworu piersi, trzonu macicy lub jelita grubego. To im w szczególności zaleca się dbałość o regularne wizyty ginekologiczne połączone z USG dopochwowym.

W celu zapobiegnięcia rozwoju raka i wczesnego wykrycia niepokojących zmian w obrębie błony śluzowej macicy wszystkim paniom natomiast zaleca się regularne kontrole ginekologiczne.