Prostatektomia robotyczna

Przygotowanie do zabiegu prostatektomii

Pacjentem w okresie przed, około i pooperacyjnym zajmuje się inetrdyscyplinarny zespół złożony z:  chirurga/operatora systemu robotyczego, anestezjologa, psychoonkologa, rehabilitanta i dietetyka oraz lekarzy innych specjalności w zależności od ogólnego stanu zdrowia. Konieczna jest ocena morfologii krwi z rozmazem, funkcji nerek i wykonanie próby krzyżowej.

Szczególnej ocenie anestezjologicznej i lekarzy specjalistów poddane zostają osoby z chorobami układu oddechowego i krążenia oraz chorzy na zastoinową niewydolność serca i niedomykalność zastawek, ze względu na zwiększone w ich przypadkach ryzyko powikłań.

Lekarz anestezjolog  wdraża okołooperacyjną profilaktykę przeciwzakrzepową. W zależności od stanu ogólnego  pacjenta korzysta również z pomocy innych specjalistów, wdrażając optymalne postępowanie farmakologiczne.

Psychoonkolog wspiera osoby chorujące na nowotwory oraz ich bliskich w trakcie całej drogi przez chorobę. Może pomóc w pracy nad minimalizacją negatywnych skutków psychicznych, jakie niesie ze sobą choroba dla pacjenta i jego rodziny oraz w budowaniu systemu wsparcia dla chorego zarówno wewnętrznego  (poczucie wartości, optymizm, kreatywność, poczucie humoru), -jak i zewnętrznego –(rodzina, bliscy, przyjaciele, współpracownicy.). Uczy także jak zmieniać postawę i myśli osłabiające chorego otaz technik redukujących, jak: wizualizacje, relaksacja lub nauka oddychania.

Fizjoterapeuta zajmuje się terapią i oceną funkcjonalną dna miednicy oraz ogólnej kondycji pacjenta. Fizjoterapia stosowana przed i po ingerencji chirurgicznej umożliwia odpowiednie przygotowanie do zabiegu i utrzymanie jego efektów. Pacjenci rehabilitowani szybciej wracają do sprawności seksualnej oraz szybciej odzyskują funkcję trzymania moczu. Odpowiednia fizjoterapia w dobie zabiegu operacyjnego zapobiega powikłaniom w postaci zapalenia płuc i zatorowości żylnej.

Duże znaczenie w powrocie do zdrowia w przypadku chorób nowotworowych czy po rozległych zabiegach operacyjnych ma prawidłowo zbilansowane odżywianie. W zespole terapeutycznym pracuje również dietetyk.

Przebieg zabiegu prostatektomii

Operację rozpoczyna się od wprowadzenia przez pięć nacięć w ciele pacjenta kamery i narzędzi zainstalowanych na ramionach robota. Chirurg pracujący przy konsoli sterującej usuwa węzły chłonne  w obrębie miednicy mniejszej, w stopniu zależnym od stopnia prawdopodobieństwa obecności przerzutów  wyliczonego na podstawie parametrów przedoperacyjnych. Następnie po odcięciu gruczołu krokowego od cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego usuwa zmieniony nowotworowo narząd wraz z pęcherzykami nasiennym.

Ta część zabiegu wymaga wyjątkowej precyzji przy nacięciach i oszczędzaniu wiązek naczyniowo-nerwowych odpowiedzialnych za zdolność do erekcji oraz zachowania zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Wspomaganie robotyczne i działanie w wielokrotnie powiększonym przestrzennie (3D) obrazie wnętrza ciała ludzkiego warunkuje dokładność wykonania tego etapu.

Pozwala także na  ograniczenie krwawienia. Zabieg kończy połączenie cewki moczowej z szyją pęcherza moczowego za pomocą specjalnego szwu chirurgicznego. Po operacji pozostawiany jest na 1 – 2 dni dren w celu kontroli szczelności zespolenia. Cewnik wprowadzony przez cewkę do pęcherza,  zwykle usuwany jest w 3 dobie po zabiegu.

Po operacji pozostają drobne blizny w miejscu wprowadzania instrumentów.

Przeprowadza się ją w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Wycięte węzły chłonne i gruczoł krokowy są wysyłane do badania histopatologicznego.  Na podstawie wyniku , zazwyczaj po około 2 tygodniach,  oceniany jest rzeczywisty stopień zaawansowania miejscowego raka oraz ustalany  dalszy sposób postępowania i leczenia.

Kontrola moczu po operacji

Radykalne wycięcie gruczołu krokowego (prostatektomia) powoduje całkowite lub częściowe uszkodzenie zwieracza wewnętrznego cewki moczowej znajdującego się w obrębie szyi pęcherza moczowego.  Nie jest on jednak niezbędny do trzymania moczu.  Zasadniczą rolę odgrywa natomiast zwieracz zewnętrzny cewki moczowej wchodzący w skład mięśni przepony moczowo-płciowej i znajdujący się poniżej stercza tuż za jego szczytem. Delikatne preparowanie w tej okolicy z wykorzystaniem systemu robotycznego i zachowanie odpowiednio długiego odcinka cewki pozwala na szybki powrót trzymania moczu.

Po operacji zazwyczaj obserwowane jest nietrzymanie moczu, początkowo w postaci całkowitego a następnie wysiłkowego nietrzymania moczu (objawy wykapywania w trakcie kaszlu, schylania się), które stopniowo zanikają. U około 70% pacjentów pełne trzymanie moczu wraca w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji. Po roku od operacji, już 98% z nich  trzyma mocz. W przypadku trwałego utrzymywania się objawów nietrzymania moczu, należy rozważyć implantację sztucznego zwieracza cewki moczowej.

Funkcje seksualne po zabiegu

Zaburzenia wzwodu prącia  są efektem usunięcia lub uszkodzenia unerwienia prącia w trakcie operacji. Po bocznych ścianach gruczołu krokowego przebiegają tzw. pęczki naczyniowo-nerwowe zawierające nerwy jamiste, odpowiedzialne za wywoływanie wzwodu. W przypadku operacji u chorych z zawansowanym miejscowo rakiem wskazne jest usunięcie tych struktur dla zapewnienia dobrego wyniku onkologicznego, stąd szansa na zachowanie wzwodu nie przekracza kilku procent. W przypadkach raka małego ryzyka możliwe jest wykonanie prostatektomii z jednostronnym lub obustronnym zaoszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych, co znacząco podnosi szansę na zachowanie erekcji.

Należy jednak podkreślić, że powrót czynności następuje powoli i może trwać nawet do 2 lat od operacji. Ostatecznie u około 40% pacjentów z jednostronnym zaoszczędzeniem nerwów i 70% chorych, u których zachowano unerwienie obustronnie dochodzi do powrotu spontanicznie występujących wzwodów prącia. Często erekcje są słabsze trwają krócej niż przed operacją, wówczas konieczne może okazać się stosowanie dodatkowego wspomagania (leki doustne, iniekcje doprąciowe, aparaty „vacuum”). Istotnym elementem jest profilaktyka rozwoju utrwalonych zaburzeń potencji, polegająca na wcześnie rozpoczętej rehabilitacji farmakologicznej, która powinna zostać wdrożona w ciągu pierwszych 3 miesięcy po prostatektomii. Leczenie takie polega na regularnym przyjmowaniu leków lub wykonywaniu iniekcji ze środków wywołujących wzwód. Takie postępowanie istotnie redukuje ryzyko wystąpienia utrwalonych zaburzeń potencji.

Korzyści dla pacjenta

System robotyczny stanowi lepsze narzędzie, w porównaniu z dostępem klasycznym czy laparoskopowym, dla wypreparowania i usunięcia węzłów chłonnych oraz ochrony nerwów autonomicznych podczas operacji onkologicznych. Chirurgia wspomagana pracą robota daje urologom onkologom możliwość przeprowadzenia operacji minimalnie inwazyjnych, precyzyjnych i kompletnych, o wysokiej czystości onkologicznej.

W porównaniu do operacji wykonywanych metodami klasycznymi oraz częściowo laparoskopowymi zastosowanie robota pozwala na:

• ponad dwukrotnie większą szansę potencji seksualnej
• blisko dwu i pół krotnie większą szansę powrotu trzymania moczu
• mniejszy odsetek prawdopodobieństwa wystąpienia wznowy biochemicznej
• mniejszą liczbę powikłań
• zmniejszenie bólu pooperacyjnego
• mniejszą utratę krwi
• lepszy efekt kosmetyczny
• krótszy pobyt w szpitalu
• szybszy powrót do sprawności życiowej i zawodowej