Szkolenie lekarzy podstawą jakości w zabiegach robotycznych

Roboty rewolucjonizują światową chirurgię od ponad 20 lat. Stanowią one cenną alternatywę dla tradycyjnych technik operacyjnych wykorzystywanych w chirurgii. Chirurgię robotyczną docenili już chirurdzy, urolodzy, ginekolodzy nie tylko z uwagi na  większe bezpieczeństwo pacjentów ale również z uwagi na fakt, że zabiegi te są mniej inwazyjne, wiążą się z mniejszym bólem pooperacyjnym, mniejszą utratą krwi oraz mniejszym ryzykiem infekcji i  powikłań, co radykalnie przyspiesza rekonwalescencję pacjenta i jego powrót do pełnej aktywności. Jednak robot to wciąż tylko narzędzie w rękach chirurga i od rzeczywistych umiejętności chirurga w największym stopniu zależy jakość, bezpieczeństwo oraz efekt zabiegu dla pacjenta.

W zabiegach wykonywanych ze wsarciem z robotem chirurgicznego niewystarczające jest doświadczenie w chirurgii otwartej, czy laparoskopowej. Konieczne jest  przejście dodatkowego szkolenia, w zakresie radzenia sobie z potencjalnymi komplikacjami oraz zachowania się maszyny w różnych warunkach.
W tym nowym modelu podstawowe szkolenie chirurga przebiega poza salą operacyjną, w specjalnych do tego przygotowanych centrach szkoleniowych, w oparciu o standardy postepowania, podlegające ocenie międzynarodowego grona ekspertów. W ten sposób można łatwo wyeliminować ryzyko niemal wszystkich błędów. Takie podejście niesie realne korzyści dla pacjentów, ale też szpitali i całego systemu opieki medycznej.

Nowe możliwości kształcenia chirurgów

Po pierwsze warto odrzucić przekonanie, że umiejętności operatora determinuje w głównej mierze ilość wykonanych operacji. Tradycyjny model szkolenia oparty na metodzie doktora Williama Halsteda: „See One, Do One, Teach One” (metoda zobacz-zrób-pokaż) jest bowiem obarczony niedoskonałością polegającą na tym, że adept chirurgii uczy się od swego mentora, a potem jako mentor przekazuje te umiejętności swym następcom. Problematyczną kwestią jest ta, ze ów mentor pomimo przeprowadzenia np. pięciuset operacji może popełniać błędy i pomimo, że stoi za nim doświadczenie, to za każdym razem, podczas tych pięciuset zabiegów, może popełniać dokładnie ten sam błąd. Dlategoteż warto zmodyfiować sposób myślenia o szkoleniu chirurgów, na taki, w którym to właśnie poza salą operacyjną odbywa się zdobycie wiedzy na temat procedur i zdolności technicznych, do momentu  uzyskania odpowiedniego poziomu umiejętności. Takie podejście do szkolenia nie opiera się na wyłącznie na wolumenie  przeprowadzonych operacji, ale na przysposabianiu celowanego działania i oferowaniu osobie szkolonej nadzorowanego doświadczenia operacyjnego, umożliwiającego zintegrowanie zdobytej już wiedzy i technicznych umiejętności operacyjnych w bezpiecznych warunkach.

Certyfikacja przez producentów robotów nie zastępuje kształcenia umiejętności medycznych

Wzrost popularności chirurgii  robotycznej zdeterminował również producentów systemów robotycznych do przygotowania własnych systemów certyfikacji.  Warto podkreślić fakt, że certyfikacja przez producentów systemów robotycznych jest zaledwie warunkiem dopuszczającym do pracy z robotem, a nie zaś świadectwem potwierdzającym osiągnięcie odpowiedniego poziomu umiejętności medycznych.

Badania wskazują, że najlepszym wyznacznikiem bezpieczeństwa operacji są rzeczywiste umiejętności operującego chirurga, które powinny podlegać ocenie w oparciu o obiektywne, mierzalne kryteria. Takie zostały już opracowane dla między innymi zabiegów prostatektomii radykalnej wykonanej w wykorzystaniem robota  (RAPR).  

Inicjatywy związane z opracowaniem odpowiednich metryk oraz standardów kształcenia chirurgów podjęto w ORSI Academy, największym centrum szkoleniowym w Europie, we współpracy z europejskimi i światowymi towarzystwami naukowymi.  Od kilku lat rozwijane są prace badawcze, których efektem jest efektywny programu kształcenia dla chirurgów robotycznych.

W oparciu o taki model kształcenia zostali przygotowani lekarze w NEO Hospital. 24 września 2021 pod kierownictwem dr n. med. Pawła Wisza, oraz pierwszy w Posce zostało wykonanych w ciągu jednego dnia 6 zabiegów z użyciem dwóch robotów (5 zabiegów radykalnej prostatektomii oraz 1 zabieg częściowej nefrektomii).Wydarzenie miało na celu prezentację efektywności i jakości zabiegów wykonywanych w asyście robotów. Zabiegi trwały średnio ok. 1,5 h – 2 h. co stanowi światowy standard.

Odpowiedni poziom umiejętności w chirurgii robotycznej zdobywa się poza salą operacyjną

Operowanie pacjentów nie powinno być podstawą strategii szkolenia, dlatego też w szkoleniu chirurga należy odejść od tradycyjnego modelu nauczania i wyjść poza ramy  bloku operacyjnego.

Strategię tą najlepiej wdrażać w warunkach symulacyjnych, korzystając z dedykowanych temu celowi centrów szkoleniowych, ponieważ ich wykorzystanie pozwala na  osiągnięcie umiejętności technicznych, popartych pomiarami dotyczącymi uzyskanego poziomu efektywności vs. poziom wzorcowy, który został zatwierdzony jako elementy wymagany dla umiejętności. Przeprowadzenie zabiegu w oparciu o ustalony wcześniej wzorzec,  pozwala wykazać, że określone umiejętności zostały przez chirurga nabyte, a nie tylko zrozumiane. Coraz bardziej skomplikowane technicznie procedury operacyjne implikują coraz większe zapotrzebowanie na starannie skonstruowane programy szkoleniowe, które oferują dojrzewanie umiejętności w bezpiecznym środowisku. Chirurdzy wykorzystujący na co dzień zaawansowane technologie, takie jak roboty chirurgiczne, doskonale zdają sobie sprawę z tego, że liczba przeprowadzonych operacji nie jest jedynym wyznacznikiem umiejętności operacyjnych i należy szybko zmierzać do wdrożenia wskaźników efektywności, świadczących o wykwalifikowanej umiejętności operatora.

Chirurdzy robotyczni szkoleni jak piloci samolotów

W 2019 ukazała się publikacja autorstwa Pawła Wisza i Justina Williama Collinsa pt. „Szkolenie z zakresu chirurgii robotycznej, w ślad za branżą lotniczą. Jak daleko zaszliśmy?”, w której autorzy uwidaczniają  wyraźne podobieństwa pomiędzy szkoleniem pilotów, a szkoleniem chirurgów robotycznych. Zarówno piloci, jak i chirurdzy wykorzystujący system robotyczny, przed przejściem do zaawansowanego etapu szkolenia, czyli odpowiednio prowadzenia odrzutowców lub operowania ludzi, muszą z sukcesem przejść  szkolenia podstawowe.  

Pracę zarówno pilotów, jak i chirurgów robotycznych cechuje użytkowanie kosztownej i złożonej technologii, której wykorzystanie w codziennej pracy wiąże się koniecznością nabycia wysokiego poziomu umiejętności, wykorzystywanych w warunkach  wysokiego poziomu stresu fizjologicznego i psychicznego. Metody szkolenia lotniczego obejmują nauczanie teoretyczne, e-learning i szkolenie praktyczne, zarówno w samolocie, jak i symulatorach lotu. Oprósz instrukcji technicznych i proceduralnych szkolenie zarówno chirurgów, jak i pilotów składa się także ze szkolenia dotyczącego umiejętności nietechnicznych, takich jak zarządzanie w sytuacjach kryzysowych, przywództwo, komunikacja i szybkie podejmowanie decyzji.

Z uwagi na długą tradycję szkolenia w lotnictwie mają już bogate zaplecze formalno-prawne i przyjęte powszechnie międzynarodowe standardy dotyczące programów szkoleń lotniczych, urządzeń symulacyjnych oraz instruktorów i kwalifikacji trenerów. Autorzy artykułu uważają, że analogicznie powinno być w chirurgii robotycznej. Potrzebne są odpowiednie regulacje i standardy szkolenia chirurgów, co oznacza również głęboką zmianę w kształceniu lekarzy tej specjalności.

Badanie rzeczywistych umiejętności lekarzy

Model kształcenia chirurgów robotycznych wypracowany i z sukcesem stosowany w ORSI Academy zakłada odejście od tradycyjnego modelu nauczania. Analogicznie jak w przypadku szkoleń pilotów, nie zaczynają się one sterowania wielką maszyną, czyli w przypadku chirurgów prawdziwą operacją na żywym pacjencie. Zanim dojdzie to tego momentu przyszli adepci chirurgii robotycznej muszą opanować technikę i ją doskonalić w warunkach symulacyjnych, czyli w zapleczu dedykowanego centrum szkoleniowego. Efektywność każdego chirurga robotycznego w trakcie szkolenia jest cały czas oceniona i porównywana z poziomem wzorcowym, który opracowuje grono czołowych ekspertów w toku wieloletnich badań i analiz.

Przykładem są tutaj procedury operacji radykalnej prostatektomii wykonywanej w asyście robota (RAPR), które początkowo opracowane zostały przez  4 chirurgów urologów z ponad dziesięcioletnim doświadczeniem w wykonywaniu tych zabiegów oraz behawiorystę. Ich ustalenia zostały następnie zweryfikowane przez panel 19 wytrawnych, międzynarodowych ekspertów w wyniku czego wypracowano koncepcję programu szkoleniowego – „PBP” (czyli progresji opartej na biegłości). Program „PBP” został poddany kolejnej, wnikliwej ocenie innych ekspertów, a w wyniku tzw. konsensusu Delphi określono 12 faz zabiegu (na, które składa się 81 kroków) oraz zidentyfikowano 87 błędów oraz błędów krytycznych charakterystycznych dla operacji radykalnej prostatektomii wykonywanej w asyście robota.

Wypracowana w powyższy sposób standaryzacja aktualnie pozwala szkolić przyszłych chirurgów robotycznych pod kątem pożądanych umiejętności, przy okazji umożliwiając im uniknięcia popełnienia błędów. W ten sposób pozyskuje się nie tylko wiedzę na temat postępów biegłości szkolonej osoby, ale również dzięki możliwości rejestracji błędów, niemożliwe jest ukończenie szkolenia przed nabyciem wymaganych standardem umiejętności.

Wnioski z badania umiejętności lekarzy

Eksperci sprawdzili również, jak duży jest wpływ owych standaryzowanych szkoleń lekarzy na efekty wykonywanych przez nich zabiegów. Do tego celu przygotowano specjalne badanie, a do udziału w nim zaproszono 12 doświadczonych chirurgów robotycznych (średnia wieku 59 lat, wykonanych ponad 500 operacji) oraz 12 nowicjuszy (średnia wieku 36 lat, mniej niż 10 wykonanych operacji). Każdą z tych dwóch grup podzielono następnie na kolejne dwie: osoby, które przeszły przez szkolenie PBP (tj. progresji opartej na biegłości), oraz osoby, które go nie odbyły.  

Rezultaty badania okazały się zaskakujące. Jak pokazało badanie nowicjusze w kluczowych pod względem trudności etapach operacji zdecydowanie radzili sobie lepiej niż doświadczeni operatorzy, którzy nie przeszli szkolenia PBP. Natomiast najlepiej, w każdym etapie zabiegu radzili sobie doświadczeni operatorzy, którzy przeszli program PBP. (Źródło: BJU Int. 2021 Jul; 128(1): 103–111. Published online 2020 Dec 20. doi: 10.1111/bju.15311. Program PBP, czyli program progresji opartej na biegłości, został oceniony i poddany licznym badaniom. W porównaniu do szkolenia tradycyjnego, uczestnicy szkolenia PBP uzyskiwali znacząco lepsze wyniki. Jak wynika z najnowszych metaanaliz trening PBP zmniejszył liczbę błędów wykonawczych o 60% i skrócił czas zabiegu o 15% oraz zwiększył liczbę poprawnie wykonywanych kroków w procedurze zabiegowej o 47%.